Nouveaux traitements topiques administrés par voie intranasale dans la prise en charge de la rhinite allergique

INTRODUCTION 

La rhinite allergique (RA) est l’une des affections immunologiques les plus courantes chez les adultes. Sa prévalence a augmenté au cours des dernières décennies et varie entre 10 et 40 % selon la situation géographique. On estime qu’elle touche jusqu’à 25 % de la population adulte canadienne.¹  Elle est définie comme un processus inflammatoire médié par les IgE affectant la muqueuse nasale chez un individu préalablement sensibilisé.² Lorsqu’un patient atopique est exposé à un allergène, il développe des anticorps IgE spécifiques qui se fixent sur les mastocytes. La réexposition à cet allergène entraîne deux phases distinctes d’inflammation : une phase précoce se produisant au bout de quelques minutes, due à la dégranulation des mastocytes qui provoque des démangeaisons, une congestion et un écoulement nasal; et une phase tardive se produisant après plusieurs heures, due à l’activation des éosinophiles qui entraîne une production accrue de mucus, une obstruction nasale et une hyposmie. Dans les directives de l’Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), la rhinite allergique est classée en fonction de la durée, ainsi que de la gravité des symptômes.² (Tableau 1) 



Il existe une forte association entre la RA et l’asthme, qui coexistent fréquemment chez jusqu’à 38 % des patients, et 74 % à 89 % des patients asthmatiques signalent des symptômes de rhinite.³  Les cytokines inflammatoires de type II sont prévalentes dans la RA et la rhinosinusite chronique (RSC), ce qui entraîne un lien étiologique multifactoriel entre ces deux affections. L’oedème et l’inflammation de la muqueuse entraînent des lésions des cils nasaux, une perturbation de la clairance mucociliaire et la libération subséquente de cytokines inflammatoires, la propagation de l’inflammation de la muqueuse entraînant la RSC. Il semble qu’il existe une forte corrélation entre, d’une part, des sous-ensembles phénotypiques spécifiques de la RSC, plus particulièrement la maladie atopique du compartiment central (MACC) et la sinusite fongique allergique, et d’autre part, les allergies et la RA. Cette corrélation souligne l’importance d’un traitement adéquat de la rhinite pour améliorer les résultats à long terme de la chirurgie endoscopique des sinus dans le traitement de la RSC avec RA concomitante.⁴  Le diagnostic de la RA nécessite une anamnèse et un examen complet. Le type, la durée et la gravité des symptômes, la présence d’un asthme ou d’une maladie atopique concomitante, ainsi que les antécédents familiaux doivent être explorés. La rhinoscopie antérieure et l’endoscopie nasale aident également à détecter les signes de RA tels qu’une muqueuse nasale de couleur pâle et enflammée, l’hypertrophie des cornets inférieurs et/ou la présence d’un écoulement nasal.  Les tests diagnostiques tels que le prick-test cutané (PTC) (sensibilité et spécificité de 80 %; 15 % des personnes ayant un résultat positif au PTC ne développeront pas de symptômes lors de l’exposition aux allergènes) et les taux d’IgE sériques peuvent être envisagés lorsque le diagnostic est incertain ou que la détection d’un allergène spécifique est indiquée.⁵ 

PRISE EN CHARGE 

Les cliniciens peuvent envisager d’adopter une approche multidimensionnelle pour la prise en charge de la RA reposant sur un large éventail de traitements topiques. (Figure 1) En outre, il ne faut pas négliger l’importance de l’éducation des patients, car elle est essentielle pour garantir la participation et l’adhésion des patients à leur schéma thérapeutique et, en fin de compte, pour obtenir des résultats cliniques optimaux. Le recours à une approche axée sur le patient, souligné par une prise de décision partagée sur les agents thérapeutiques, permet aux patients de déterminer les traitements qui ont amélioré le plus durablement leurs symptômes. Cette approche permet aux patients d’intégrer et de doser les médicaments qui leur conviennent, en fonction des fluctuations de leurs symptômes. L’administration de médicaments topiques à la muqueuse nasale reste la méthode la plus efficace pour contrôler l’inflammation nasale et réduire les symptômes, car elle permet d’administrer des doses élevées directement aux récepteurs inflammatoires locaux, augmentant ainsi le succès du traitement, tout en minimisant les effets secondaires systémiques. Les corticostéroïdes intranasaux (CSIN) et les antihistaminiques intranasaux (AHIN) sont les modalités de traitement les plus largement préconisées dans la prise en charge de la RA, les nouvelles préparations combinées de ces deux classes de médicaments ayant démontré une amélioration substantielle du contrôle des symptômes par rapport aux CSIN et aux AHIN seuls. 



SOLUTION SALINE INTRANASALE : 

La solution saline intranasale a été largement utilisée dans la prise en charge de la RA, à la fois comme monothérapie et comme traitement d’appoint. Son utilisation et son efficacité sont étayées par une accumulation croissante de données probantes.^6,7 Dans le cadre d’une analyse systématique de plus de 50 essais pertinents menés entre 1994 et 2010 sur l’utilisation d’une solution saline intranasale dans le traitement de la RA, les évaluateurs ont sélectionné 10 études pertinentes qui répondaient aux critères d’inclusion (> 400 participants en tout) et ont constaté que, lorsqu’elle était utilisée chez des patients souffrant de RA, la solution saline intranasale entraînait une amélioration de 27 % des symptômes nasaux, une réduction de 62 % de la consommation de médicaments, une accélération de 31 % du temps de clairance mucociliaire (CMC) et une amélioration de 27 % de la qualité de vie.⁶ L’irrigation nasale a été utilisée à différentes concentrations et selon différents schémas, les préparations isotoniques s’étant révélées les plus efficaces pour améliorer la CMC chez les patients souffrant de RA et de sinusite aiguë.⁷ Dans l’ensemble, la solution saline intranasale présente un avantage significatif lorsqu’elle est administrée à des patients souffrant de RA. Elle est peu coûteuse, facilement disponible et bien tolérée avec des effets secondaires minimes, ce qui la rend apte à une utilisation à long terme. 

CORTICOSTÉROÏDES INTRANASAUX 

Les CSIN sont le traitement de base de la RA modérée ou grave. Leurs puissantes propriétés anti-inflammatoires permettent de supprimer la réponse allergique en phase précoce et tardive en inhibant la libération des cytokines pro-inflammatoires de type II (IL-5 et IL-13), en réduisant la prolifération des cellules inflammatoires et en diminuant leur présence ultérieure dans les sécrétions nasales.^8,9  Les CSIN ont une efficacité significativement supérieure en matière de réduction des symptômes par rapport au placebo, aux antihistaminiques (oraux ou topiques) et aux antagonistes des récepteurs des leucotriènes.^10,11 Comparativement à l’azélastine de l’AHIN, les CSIN sont significativement plus efficaces pour soulager la rhinorrhée, avec une réduction comparable des scores de symptômes nasaux.¹² Une récente revue systématique et une méta-analyse comprenant cinq essais contrôlés randomisés avec un total de 990 patients ont montré que les CSIN étaient supérieurs aux antihistaminiques oraux (AHO) pour améliorer les symptômes nasaux et la qualité de vie, soulager l’obstruction nasale et la rhinorrhée.¹³ Les CSIN réduisent les symptômes nasaux, en particulier la congestion nasale, dans le premier intervalle de 12 heures pour l’évaluation des symptômes.¹⁴ Une récente étude à double insu, contrôlée contre placebo, à répartition aléatoire et en groupes parallèles, portant sur l’utilisation selon le besoin du propionate de fluticasone en vaporisateur nasal dans la prise en charge de la rhinite allergique saisonnière, a été réalisée. Vingt-six sujets dans chaque groupe ont terminé l’étude de 4 semaines. Les résultats ont démontré que le CSIN est plus efficace lorsqu’il est utilisé dans le cadre d’une stratégie de posologie quotidienne , tandis que l’utilisation des CSIN selon le besoin s’avère aussi efficace que le placebo dans la prise en charge de la RA, soulignant l’importance d’une utilisation quotidienne prolongée pour obtenir un effet optimal.¹⁵  Aucune différence significative sur le plan de l’efficacité n’a été démontrée entre les différents agents.¹⁶ Par conséquent, la tolérabilité et l’observance du traitement dépendent largement de facteurs tels que le goût, l’odeur et l’irritation pharyngée, qui doivent être pris en compte lors du choix entre les CSIN.  Les effets secondaires courants sont la sécheresse de la cloison antérieure, l’irritation locale, les douleurs et les brûlures nasales. L’épistaxis en particulier peut être observée chez jusqu’à 20 % des patients, ce qui peut généralement être surmonté par une utilisation corrigée du dispositif d’administration intranasale ou par de simples mesures de lubrification nasale pendant la nuit.¹⁷ L’absorption systémique est minimale et le risque de suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire est très faible.¹⁸ 

TRAITEMENT D’ASSOCIATION : IRRIGATION AVEC UNE SOLUTION SALINE STÉROÏDIENNE (ISSS) 

Les cliniciens peuvent envisager l’utilisation de l’irrigation avec une solution saline stéroïdienne (ISSS) deux fois par jour comme traitement topique de première intention pour les patients atteints de RA et de RSC. Cela permet de combiner et d’additionner les avantages thérapeutiques de l’irrigation saline et des CSIN, notamment l’amélioration de la CMC et des symptômes de congestion nasale. Cette approche facilite également l’administration topique du médicament dans l’ensemble de la cavité nasale (cloisons antérieure et postérieure), ce qui permet de mieux contrôler la congestion globale de la muqueuse.  Enfin, elle permet d’éviter les effets secondaires courants de l’utilisation de stéroïdes en vaporisateur nasal, tels que la sécheresse de la cloison antérieure et l’épistaxis. Il a été démontré que cette modalité d’administration topique de produits pharmaceutiques permettait une amélioration significative des symptômes et des scores d’endoscopie chez les patients atteints de RSC.¹⁹  Les cliniciens peuvent trouver que l’ajout de préparations en vaporisateur, soit d’un CSIN seul, soit d’une association de CSIN et d’AHIN, à ce traitement rinçage offre l’avantage supplémentaire de cibler l’inflammation des parties antérieures de la muqueuse, le SCIN et l’AHIN ciblant notamment les têtes antérieures des cornets inférieurs, tandis que les ISSS agissent mieux vers la partie postérieure de la cavité nasale. Ce traitement de contrôle « associé » de l’inflammation de la muqueuse semble offrir une meilleure réduction de l’oedème global et améliorer le flux d’air global, réduisant ainsi de manière significative la congestion nasale globale. 

ANTIHISTAMINIQUES INTRANASAX 

La libération de cytokines médiée par l’histamine est une composante importante de la réaction allergique en phase précoce et tardive de la RA. Les AHIN sont de nouveaux produits thérapeutiques permettant d’administrer de fortes concentrations d’antagonistes des récepteurs H2 directement sur la muqueuse nasale, ce qui renforce l’effet anti-inflammatoire local tout en évitant les effets secondaires systémiques.²⁰ Le délai d’action de ces agents est plus rapide que celui des AHO (< 15 minutes) et ils sont plus efficaces que le placebo pour soulager les symptômes nasaux.²¹ Les AHIN constituent non seulement une solution efficace comme traitement d’appoint, mais ils démontrent également une plus grande efficacité en utilisation continue.²² Ils sont plus efficaces pour le contrôle des symptômes nasaux que les AHO seuls et le traitement d’association avec les AHO et les AHIN ne confère aucun avantage supplémentaire pour soulager les symptômes nasaux.²³ Comparés aux CSIN, les AHIN utilisés en monothérapie sont moins efficaces pour contrôler la congestion nasale, mais ils sont supérieurs pour soulager les symptômes oculaires.²⁴ Les AHIN sont sûrs et présentent très peu d’effets secondaires, dont le plus notable est un goût amer qui peut avoir un impact sur la tolérabilité et l’observance.  Les préparations AHIN sont facilement disponibles en Europe et dans d’autres parties du monde. Actuellement, au Canada, il n’existe pas de préparations AHIN en monothérapie disponibles sur le marché. Actuellement, les AHON ne peuvent être prescrits qu’en association avec des CSIN (formulé en une seule pulvérisation). 

TRAITEMENTS D’ASSOCIATION CSIN ET AHIN 

La combinaison de propionate de fluticasone (FP) et de chlorhydrate d’azélastine (AZE) en vaporisateur est une nouvelle préparation permettant l’administration concomitante de CSIN et d’AHIN dans un seul dispositif. Il a été démontré qu’il était plus efficace pour réduire les symptômes nasaux dans la RA modérée ou grave, par rapport au placebo, au PF ou au AZE seul.^25,26 En particulier, il a un délai d’action rapide de 5 à 10 minutes (5 minutes pour le TNSS et 10 minutes pour les autres évaluations (TOSS, T7SS et VAS).²⁷ En outre, il soulage les symptômes nasaux plusieurs jours avant les autres monothérapies (FP, AZE).  Les principaux avantages de l’utilisation d’un traitement topique d’association sont les suivants : 1) son délai d’action rapide, qui peut aider de manière significative à l’observance du patient, 2) la réduction simultanée des symptômes oculaires, 3) sa facilité d’utilisation et sa commodité en tant que dispositif de pulvérisation unique, et 4) sa distribution homogène du médicament avec une rétention accrue, ce qui réduit l’écoulement.  C’est pour ces raisons que plusieurs directives ont recommandé son utilisation pour la RA modérée ou grave et comme traitement de première intention dans la rhinite allergique saisonnière.2,21  En outre, de nouvelles données probantes viennent étayer le rôle potentiel de l’association propionate de fluticasone (FP) et chlorhydrate d’azélastine (AZE) en vaporisateur dans la prise en charge de la rhinite non allergique (RNA), des études ayant démontré une amélioration symptomatique durable dans ce groupe de patients.²⁸ On pense que les actions inhibitrices directes de l’azélastine sur l’activité du potentiel de récepteur transitoire vanilloïde 1 (TRPV1), qui est surexprimé chez les patients atteints de RNA, expliquent ses effets anti-inflammatoires.²⁹  L’intégration de ce traitement d’association au début de l’algorithme pour les patients souffrant de RA modérée ou grave, et souvent en association avec l’ISSS, peut apporter un bienfait et constituer une approche efficace pour cibler l’inflammation de la muqueuse nasale, dans les parties antérieure et postérieure des cavités nasales. 

CONCLUSION 

Les progrès réalisés dans le domaine des nouveaux traitements topiques intranasaux ont permis de mettre au point différentes méthodes d’administration de médicaments très puissants directement dans la muqueuse nasale. Ces méthodes permettent de mieux contrôler l’inflammation locale de la muqueuse et de réduire les effets secondaires systémiques des médicaments. Les CSIN restent la modalité de traitement de première intention de par leur innocuité et leur efficacité. Ces agents peuvent être délivrés soit sous forme de vaporisateur ce qui semble cibler préférentiellement la cavité nasale antérieure, soit en association avec l’ISSS qui améliore en plus la CMC et a un effet plus important sur la congestion globale (parties antérieure et postérieure dans le nez).  Le traitement d’association avec un CSIN et un AHIN est nettement plus efficace que la monothérapie pour contrôler l’inflammation nasale et améliorer les symptômes. L’administration d’une formulation à pulvérisation unique améliore l’observance du patient au traitement par CSIN et cette odalité présente également l’avantage d’un délai d’action rapide ainsi que d’une réduction significative des symptômes oculaires. Le principal inconvénient de ce traitement est le coût du médicament. L’éducation du patient, qui lui permet de prendre des décisions centrées sur lui en ce qui concerne les traitements nasaux topiques, améliorera l’observance du traitement et permettra au patient d’adapter son traitement en fonction des fluctuations de ses symptômes.