Test de provocation alimentaire orale basé sur les composants, au sein de la communauté

Le diagnostic de l’allergie alimentaire médiée par les immunoglobulines E (IgE) est basé sur l’évaluation clinique des antécédents du patient, sur l’examen physique, et sur des résultats de tests spécifiques.¹ Ces tests peuvent inclure : test de la piqûre épidermique, tests IgE sériques, et/ou test de provocation alimentaire orale (TPO).¹ Le diagnostic résolu par les composants (CRD – de l’anglais « Component-Resolved Diagnosis ») qui cible des protéines allergènes spécifiques dans un aliment, peut améliorer la précision diagnostique par rapport aux tests IgE sériques contre des allergènes entiers.^1-3 Ce document présente un aperçu des considérations cliniques générales permettant de savoir comment et quand pratiquer un TPO, l’utilité de l’analyse des composants étant plus particulièrement étudiée pour ce faire.

Les tests de provocation orale (TPO) sont indiqués quand le diagnostic d’allergie alimentaire n’est pas clairement établi ou pour évaluer la résolution d’une allergie alimentaire particulière.^{1, 4, 5} Lorsqu’on décide de procéder à un TPO, il faut évaluer attentivement de multiples facteurs. Par exemple, l’importance d’un aliment dans le régime alimentaire et le fait de savoir s’il va vraisemblablement être intégré au régime alimentaire peuvent influer sur la décision de procéder ou non à un test de provocation alimentaire et/ou à quel moment le faire.⁵ Il faut se laisser guider par les antécédents de réactivité clinique d’une personne, les résultats de tests et le partage de la prise de décision entre le/la patient(e) et le prestataire de santé.^{1, 4, 5} Le/La patiente, et sa famille et le médecin doivent effectuer une évaluation bénéfices/risques de la possibilité d’une réaction allergique par rapport aux bénéfices inhérents à la possibilité d’ajouter l’aliment au régime alimentaire.⁵ Pour les allergologues, il est essentiel de bien connaître dans quelles situations proposer un TPO afin que l’introduction de l’aliment soit sûre, pertinente et ciblée.^{4, 5} 

L’analyse des composants est une approche novatrice récente qui permet d’obtenir des informations supplémentaires lors du diagnostic et de la prise en charge de l’allergie alimentaire.^1-3 Le CRD utilise des allergènes recombinants pour évaluer la liaison des IgE sériques (IgEs) avec des protéines individuelles au sein d’un aliment allergène, plutôt que par rapport à un mélange de protéines dans un extrait d’allergène; ainsi, cela permet de faire la distinction entre la sensibilisation aux allergènes pertinents et celle à d’autres protéines affichant une réactivité croisée.^{1, 2} Il existe des tests CRD pour les allergies liées à des aliments d’origine végétale ou animale; ils peuvent contribuer à mieux guider le choix de TPO.^{6, 7}

En présence d’une allergie à un aliment d’origine végétale, la réactivité croisée au pollen doit être envisagée au moment de décider si un TPO doit être proposé. Chez les personnes présentant une sensibilisation au pollen, l’ingestion d’aliments d’origine végétale peut entraîner des symptômes localisés dans la zone oropharyngée (c.-à-d. le syndrome d’allergie orale/syndrome pollen-aliment). Cela se produit lorsque des personnes sont sensibilisées à des allergènes polliniques ayant des réactions croisées avec des allergènes alimentaires, notamment des profilines ou des protéines associées à la pathogenèse de classe 10 (PR-10) qui s’apparentent aux antigènes du pollen du bouleau gris (Betula verrucosa 1 ou Bet v 1).^{8, 9} Ces protéines étant thermolabiles, les fruits ou légumes ingérés sous leur forme crue déclenchent des symptômes.¹⁰ En l’absence d’une sensibilisation au pollen, les allergies aux aliments d’origine végétale sont dues à une sensibilisation primaire à des protéines plus stables, notamment aux protéines de transfert lipidique non spécifiques ou aux protéines de réserve des graines, qui sont plus souvent impliquées dans des réactions allergiques systémiques et/ou l’anaphylaxie.¹¹ 

Plusieurs études préconisent d’utiliser le CRD en cas d’allergie aux arachides.^{1, 12} L’allergie persistante aux arachides est associée à des niveaux détectables d’IgE contre des protéines de réserve de graines particulières. Les IgE anti-Ara h (Arachis hypogaea)² se sont avérées être le composant le plus prédictif de l’allergie clinique, elles surclassent celui de l’extrait de cacahuète entier seul.^12-17 Les IgE anti-Ara h 2 sont dotées de la plus grande spécificité pour confirmer le diagnostic d’allergie aux arachides, et elles sont considérées comme économiques.¹² Bien qu’une valeur d’IgE anti-Ara h 2 > 0,35 kU/l soit considérée comme significative, il n’y a pas à l’heure actuelle de valeur seuil préétablie pour les IgE anti-Ara h 2, ou pour un quelconque composant des arachides, qui permette de faire une distinction sans difficulté entre une allergie et une sensibilité.¹² Des réactions graves aux arachides ont été associées à un niveau d’IgE anti-Ara h 2 de 2 kU/l ou plus, mais ces valeurs seuils sont limitées par une sensibilité (0,78) et une spécificité (0,45) faibles.¹² Lors d’une étude multicentrique prospective récente, menée en Allemagne, au cours de laquelle 210 enfants étaient soumis à un test de provocation orale avec des arachides, on a estimé à 90 % la probabilité d’un test aux arachides positif en présence d’une valeur des IgE anti-Ara h 2 de 14,4 kU/l, et à 95 % la probabilité de réactivité à 42,2 kU/l.¹⁸ Hemmings et al. ont découvert que les IgE anti-Ara h 2 et anti-Ara h 6 isolées étaient les plus prédictives de l’allergie aux arachides, mais que les IgE dirigées contre une combinaison de composants allergènes (Ara h 1, 2, 3 et 6) étaient supérieures à celles dirigées contre des composants individuels des arachides.¹⁹ Ainsi, la mosaïque globale des protéines d’un composant spécifique pourrait s’avérer utile pour déterminer quelles personnes peuvent être exposées à un risque accru de réaction allergique, surtout lorsqu’on tient compte des IgE qui se lient à Ara h 2.^{13, 19} En revanche, la sensibilisation à Ara h 8, qui est apparentée à Bet v 1, est associée à un faible risque de réactivité clinique aux arachides, et peut être considérée comme un indicateur de résultats favorables du TPO chez des personnes données ne présentant aucune sensibilisation significative à Ara h 2.²⁰ L’analyse des composants peut s’avérer utile chez les personnes ne présentant aucun antécédent de réaction ou des antécédents minimes, présentant une sensibilisation au bouleau, âgées, et chez celles présentant des niveaux d’IgE anti-arachides faibles (0,35-15 kU/l).²¹ L’analyse des composants donne moins d’informations avec des antécédents clairs de réaction récente, en l’absence de sensibilisation au bouleau, chez les jeunes enfants, et/ou en présence d’antécédents anciens de réaction associée à un niveau d’IgE anti-arachides ≥ 15 ou de niveaux > 25 et < 0,35 kU/l. Si le CRD pour les arachides, plus spécialement pour Ara h 2, a amélioré la précision diagnostique au-delà de l’utilisation de l’extrait d’arachide seul, cela ne doit pas remplacer les antécédents cliniques et le TPO, car il n’y pas de valeurs seuils universelles pour la réactivité clinique.^{1, 12, 22} 

On dispose également d’analyses des composants pour de nombreux fruits à coque, notamment pour la noix de cajou, la noisette, la noix de Grenoble et la noix du Brésil. Les IgE anti-Ana o 3 (protéine albumine 2S) permettent de prévoir l’allergie à la noix de cajou, mieux que les IgE anti-cajou seules.^{23, 24} Lors d’études précédentes, on a identifié la valeur seuil optimale pour la protéine albumine 2S, Ana o 3; elle se situe entre 0,16 et 0,70 kU/l lorsqu’on envisage un TPO.^{25, 26} Concernant la noisette, la sensibilisation à Cor a 9, une globuline 11S, et celle à Cor a 14, une albumine 2S, sont spécifiques à de graves réactions au test de provocation alimentaire.^{27, 28} Chez les enfants, on a préconisé d’établir les valeurs seuils suivantes concernant les IgE associées aux allergies graves à la noisette : ≥ 1 kU/l pour Cor a 9 et ≥ 5 kU/l pour Cor a 14.²⁸ Dans une cohorte allemande, la probabilité d’un test de provocation à la noisette positif a été estimée à 90 % pour des IgE anti-Cor a 14 à 47,8 kU/l.¹⁸ Cependant, Cor a 1 est une protéine thermolabile similaire au pollen de bouleau qu’on associe généralement à des symptômes oropharyngés localisés ou à une tolérance à la noisette; la sensibilisation peut donc indiquer un TPO favorable en présence d’une élévation isolée.²⁹ Parmi les principaux allergènes de la noix (Juglans regia, Jug r), on trouve : Jug r 1, 2, 3, 4 et 6; Jug r 5 et 7 sont liés au pollen. Les IgE anti-Jug r 1 et/ou Jug r 4 sont les plus prédictives d’une allergie clinique.^{30, 31} Une étude de cohorte prospective, menée aux Pays-Bas sur des adultes présentant une suspicion d’allergie à la noisette, a permis de découvrir que Jug r 1 est doté de la meilleure capacité discriminatoire pour faire la différence entre des personnes tolérantes et des personnes allergiques à la noisette, par rapport à Jug r 2 ou 3, parmi une série de tests de provocation alimentaire réalisés en double aveugle et contrôlés par placebo avec des noisettes.³² Dans cette cohorte, une valeur seuil de 1,49 kUa/l (Tes ImmunoCAP Jug r 1) ou de 2,85 kUA/l (test ImmunoCAP ISAC Jug r 1) était associée à une valeur prédictive et à une spécificité positives de 100 %.³² Une valeur seuil de 0,1 kU/l (test ImmunoCAP Jug r 1) était associée à une valeur prédictive et à une spécificité positives de 91 % (Tableau 1).³² Pour la noix du Brésil, Ber e 1 a été identifié comme étant le principal allergène, avec une valeur seuiloptimale de 0,25 kU/l dans une étude menée au Royaume-Uni sur 36 patients présentant une suspicion d’allergie aux fruits à coques.³³ Si le rôle du CRD lors du diagnostic de l’allergie aux fruits à coque fait toujours l’objet de recherches, ces études, dont beaucoup ont été menées en Europe, illustrent les valeurs prédictives des IgE anti-Ana o 3 (noix de cajou), Cor a 9 et 14 (noisette), Jug r 1-4 et 6 (noix), et Ber e 1 (noix du Brésil) lors de l’évaluation de l’allergie clinique.

Tableau 1 : Composants d’allergènes alimentaires et valeurs seuils proposées pour la réactivité clinique à partir d’études sélectionnées

Parmi d’autres allergies à des aliments d’origine végétale associées à des protéines de composants identifiés, on trouve celle au blé et au soja; cependant, la sensibilisation à ces allergènes n’est pas constamment associée à l’allergie clinique ou à la gravité de la réaction.^{30, 34} L’anaphylaxie induite par l’effort et associée à l’ingestion de blé est une exception : dans ce cas-là, les IgE anti-oméga-5 gliadine (Tri a 19) ont été impliquées dans la réactivité clinique.^{35, 36} On a suggéré une valeur seuil optimale de 0,53 kU/l pour les IgE anti-oméga-5-gliadine, avec une valeur prédictive positive de 88 % pour la réactivité, mais de seulement 65 % pour la spécificité.³⁷ Parmi les allergènes du soja, on trouve : Gly m 4, Gly m 5, Gly m 6 et Gly m 8.³⁸ Parmi ceux-ci, on a suggéré une valeur seuil optimale d’IgE pour la réactivité clinique concernant Gly m 8 de 3,55 kU/l; cependant, ce composant montre une sensibilité égale lors du test de la piqûre épidermique (TPE) pour le soja ou les IgE liées au soja.³⁸ Par ailleurs, les légumineuses sont rarement associées à une réactivité croisée, les légumineuses (arachides, soja, haricots verts, petits pois et haricots de Lima) doivent donc être prises en compte individuellement.³⁹ 

On a également utilisé le CRD pour des allergies liées à des aliments d’origine animale, notamment : le lait, les œufs, les crevettes et la viande rouge. Concernant le lait, la caséine (Bos domesticus ou Bos d 8) est l’allergène majeur du lait de vache puisqu’il représente jusqu’à 80 % des protéines et des réactions plus graves.^{40, 41} Les bêta-lactoglobulines et les alpha-lactalbumines sont moins pertinentes du point de vue clinique. La plupart des enfants allergiques au lait peuvent tolérer le lait cuit ou intensément chauffé.⁴² On doit donc envisager un TPO du lait cuit chez des personnes présentant des antécédents et des tests favorables, plus particulièrement celles présentant des niveaux d’IgE anti-caséine favorables, idéalement inférieurs à 4,95 kU/l concernant à la fois la sensibilité et la spécificité (74 % de sensibilité et 77 % de spécificité); et présentant des niveaux favorables d’IgE anti-lait inférieurs à 9,97 kU/l (62 % de sensibilité et 85 % de spécificité).⁴³ Lors d’une petite étude rétrospective, le TPE réalisé sur des extraits de lait du commerce s’est avéré plus utile qu’un TPE sur la caséine et les niveaux d’IgE anti-lait pour déterminer les résultats du TPO.⁴⁴ Une autre étude rétrospective a montré que les IgE anti-lait (p = 0,011) surpassaient un TPE réalisé sur un extrait de lait (p = 0,031) et un TPE réalisé sur du lait frais (p = 0,473) en tant que meilleur facteur prédictif de la tolérance au lait cuit; ce qui suggère que le CRD pourrait ne pas être utile.⁴⁵ Globalement, on a besoin de données supplémentaires pour évaluer le rôle du CRD dans le cadre de l’allergie au lait. D’autres études, visant à étudier l’utilisation d’IgE spécifiques anti-lait bouilli, d’IgE anti-lait de vache, d’IgE anti-caséine, ainsi que le ratio IgE spécifiques sur IgE totales concernant le lait, pour prédire les résultats du TPO sur le lait cuit n’ont pas confirmé leur supériorité par rapport au CRD concernant la précision diagnostique.^46-48 

Concernant les œufs, les IgE anti-ovomucoïdes (Gallus domesticus ou Gal d 1) sont le meilleur facteur prédictif de l’allergie aux œufs et de la tolérance aux œufs cuits.^{49, 50} Comme pour le lait, la plupart des personnes allergiques aux œufs tolèrent les œufs cuits.⁵¹ Concernant les IgEs anti-ovomucoïdes permettant de prédire la réactivité aux œufs cuits, les valeurs seuils se situent entre 1,16 et 50 kU/l.^{5, 50-54} Les niveaux d’IgE anti-ovomucoïdes semblent associés à la plus grande valeur prédictive concernant l’évaluation de la réactivité clinique aux œufs cuits, et les niveaux indétectables sont associés à des risques de réactivité < 10 % concernant les œufs intensément chauffés (cuits).⁵¹

Pour les crevettes, la tropomyosine (Penaeus monodon ou Pen m 1 et Penaeus aztecus ou Pen a 1) est l’allergène majeur et il existe une réactivité croisée entre les crevettes et des allergènes environnementaux tels que les cafards et les acariens.⁵⁵ À l’heure actuelle, on ne dispose pas de données suffisantes indiquant que les IgE anti-tropomyosine sont prédictives des résultats du TPO sur les crevettes.⁵⁶ 

L’allergie à l’alpha-gal est une allergie différée, médiée par les IgE, en réponse à un fragment de glucides qu’on retrouve chez la plupart des mammifères. Il existe des tests vendus dans le commerce concernant les IgE anti-alpha-gal ou galactose-alpha-1,3-galactose, mais ils sont associés à une sensibilité et à une spécificité médiocres; mieux vaut donc privilégier les tests avec de la viande fraîche et/ou les tests de provocation alimentaire.⁵⁷

En résumé, la prévision de la réactivité clinique a fait de multiples progrès, grâce aux CRD, en ce qui concerne les allergies liées à des aliments d’origine végétale et animale; plus particulièrement pour l’allergie aux arachides. Le Tableau 1 récapitule des valeurs seuils proposées pour envisager des TPO, sur la base d’études existantes sur des composants d’allergènes alimentaires. La prise en compte de la sensibilisation aux pollens, de la réactivité croisée des allergènes, et des tendances globales en matière de tests de la piqûre épidermique et/ou de niveaux d’IgE sériques dirigées contre des extraits d’allergènes entiers, avec des protéines de composants adéquats, constituent des facteurs importants qui orientent les TPO dans la pratique. Le CRD est destiné à compléter les antécédents cliniques détaillés; il ne les remplace pas. Lorsqu’on envisage un TPO, il est important de continuer à se focaliser sur les risques de réactions, les préférences du/de la patient(e) et de sa famille, et sur la valeur nutritionnelle d’aliments spécifiques. En cas de réaction allergique, on doit disposer des effectifs et du matériel médical adéquats pour pratiquer un TPO. Enfin, de multiples facteurs aboutissent à la décision de proposer et de pratiquer un TPO; cela implique une prise de décision partagée entre le/la patient(e) et le prestataire de santé.