Vue d’ensemble de la nouvelle mise à jour de la classification ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) de 2019, et comparaison avec la mise à jour de 2016 et le Rhinitis Practice Parameter de l’AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology) de 2020

Objectif et synopsis de la mise à jour de la classification ARIA de 2019

En 2019 et en 2020, deux lignes directrices sur la prise en charge pharmacothérapeutique de la rhinite allergique (RA) ont été mises à jour à l’aide de la méthode GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) ou d’une méthode combinée fondée sur l’évaluation GRADE et un consensus^1,2. Cet article présente un synopsis de la nouvelle mise à jour de la classification ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) de 2019¹, ainsi que des comparaisons entre cette classification et des recommandations pertinentes incluses dans la révision de la classification ARIA de 2016 et le Rhinitis Practice Parameter de l’AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology) de 2020^2,3.

Bien que les méthodologies GRADE se limitent souvent à des essais contrôlés à répartition aléatoire, de plus en plus d’importance est accordée aux données en situation réelle dans la prise en compte des besoins des patients et l’orientation des pratiques cliniques¹. L’objectif de cette nouvelle ligne directrice ARIA de 2019 était de perfectionner l’algorithme de traitement de la RA en utilisant les lignes directrices GRADE antérieures et d’accorder une place unique aux données en situation réelle (essais contrôlés à répartition aléatoire, données en situation réelle recueillies à partir de technologies mobiles et études dans des chambres de provocation)¹.

Un groupe consensuel a conçu l’algorithme MACVIA (« Contre les Maladies Chroniques pour un Vieillissement Actif ») afin d’orienter la sélection d’une pharmacothérapie contre la RA et l’intensification ou la réduction graduelle du traitement en fonction de la maîtrise de la maladie.¹ Deux protocoles de traitement ont été proposés : l’un pour les patients adolescents et adultes symptomatiques non traités, et le second pour les patients adolescents et adultes symptomatiques traités.¹ Les modifications visant à intensifier ou à réduire graduellement le traitement étaient fondées sur les résultats d’une échelle visuelle analogue (EVA), un outil utilisé pour mesurer la gravité des symptômes de la RA. Les traitements de la RA ont été classés¹.

La révision de la classification ARIA de 2016 et les Practice Parameters des États-Unis de 2017 étaient axés sur l’efficacité et la rapidité d’action des traitements de la RA, et notamment sur des données probantes issues d’essais contrôlés à répartition aléatoire. Les deux concordent avec les algorithmes MACVIA actuels¹.

Les chambres d’exposition contrôlée à un allergène facilitent l’exposition stable à un allergène et peuvent servir à évaluer le délai d’action des médicaments, qui est une considération importante pour les cliniciens et les patients¹. Les études en chambre de provocation ont permis de confirmer les points suivants : l’efficacité rapide de l’azélastine et de ses associations; l’absence de différence entre l’azélastine en monothérapie et en association; le long délai d’action d’autres antihistaminiques H1 administrés par voie intranasale (AHIN); l’absence d’efficacité des corticostéroïdes intranasaux (CSIN) dans un délai inférieur à 2 heures; l’azélastine et l’association lévocabastine/furoate de fluticasone sont des médicaments à délai d’action plus court que les antihistaminiques H1 administrés par voie orale (AHO)¹.

L’outil MASK (Mobile Airways Sentinel Network), qui est inclus dans la classification ARIA la plus récente, est un outil technologique axé sur les patients permettant d’orienter les décisions de patients à l’aide d’un plan élaboré par des professionnels de la santé¹. Il peut contribuer à éclaircir les renseignements en contexte réel¹. Les résultats de deux études MASK (> 9 000 utilisateurs) ont mis en évidence des problèmes d’observance du traitement par les patients, des problèmes semblables d’observance parmi les médecins atteints de RA, l’absence de trajectoire thérapeutique et, chez la plupart des patients, l’automédication, l’utilisation de médicaments sur demande ou des changements fréquents de médicaments lorsque la maîtrise de la maladie est insuffisante, la détérioration de la maîtrise en cas d’utilisation accrue des médicaments, l’utilisation inférieure ou absente de médicaments dans les cas bien maîtrisés, une maîtrise inférieure avec un AHO en monothérapie comparativement à un CSIN, et une efficacité supérieure de l’association azélastine/propionate de fluticasone (MPAzeFlu) comparativement aux CSIN¹. Les données semblent également indiquer que même si l’association MPAzeFlu est utilisée plus souvent que les CSIN, les patients sous monothérapie à base de CSIN présentent des niveaux comparables de maîtrise de leur affection¹.

Certains inconvénients de l’outil MASK comprennent le biais de sélection de l’échantillon, la classification erronée des résultats, des difficultés entourant la généralisabilité des données, l’absence de diagnostic confirmé par un médecin et différents degrés de difficulté ou facilité d’utilisation de la technologie par les patients¹. Toutefois, cet outil offre de nouvelles perspectives pouvant être utilisées en plus des essais contrôlés à répartition aléatoire¹.

Comparaisons de la mise à jour de la classification ARIA de 2019 avec la mise à jour de la classification ARIA de 2016 et le Rhinitis Practice Parameter de l’AAAAI de 2020

La plupart des recommandations avancées dans la mise à jour de la classification ARIA de 2016 (tableau I) étaient appuyées par la nouvelle mise à jour de la classification ARIA de 2019, notamment en ce qui a trait à l’utilisation des CSIN plutôt que des AHIN, et des profils d’efficacité similaires de l’association CSIN/AHO et des CSIN en monothérapie^1,3. Cependant, bien que la mise à jour de la classification ARIA de 2019 ait fait état d’une efficacité supérieure de l’association CSIN/AHIN par rapport aux CSIN en monothérapie, ces deux options thérapeutiques pouvaient être envisagées d’après la mise à jour de 2016^1,3.

Tableau I : Comparaison des données probantes et des recommandations issues de la mise à jour de la classification ARIA de 2016, de la nouvelle mise à jour de la classification ARIA de 2019 et du Rhinitis Practice Parameter de l’AAAAI de 20201-3.

L’utilisation de l’échelle visuelle analogue (EVA) pour déterminer la nécessité de modifier le traitement n’a pas été abordée dans les lignes directrices ARIA de 2016³. Toutefois, les mesures de l’EVA sont une composante importante du nouvel algorithme de traitement ARIA de 2019 et du Rhinitis Practice Parameter de l’AAAAI de 2020, qui préconisent tous deux l’intensification ou la réduction graduelle du traitement^1-3.

De même, la plupart des recommandations du Rhinitis Practice Parameter de l’AAAAI de 2020 concordaient avec les données probantes présentées dans la mise à jour de la classification ARIA de 2019 (tableau I), notamment en ce qui a trait aux profils d’efficacité similaires de l’association CSIN/AHO et des CSIN en monothérapie, de l’efficacité de l’association CSIN/AHIN et de la puissance supérieure des CSIN par rapport récepteurs des leucotriènes (ARLT)^1,2. En revanche, si les CSIN étaient préconisés comme traitement de première intention des patients atteints de rhinite modérée ou sévère dans la mise à jour de 2019, un AHIN était recommandé comme traitement de première intention de certaines formes de RA dans le Rhinitis Practice Parameter de l’AAAAI de 2020^1,2.

La nouvelle mise à jour de la classification ARIA de 2019 visait à corroborer les recommandations antérieures élaborées dans la classification ARIA de 2016 à l’aide de données en situation réelle; à ce titre, elle n’a émis aucune nouvelle recommandation explicite. Notons qu’aucune distinction n’a été faite entre la rhinite allergique apériodique (RAA) et la rhinite allergique saisonnière (RAS) dans la mise à jour de la classification ARIA de 2019. Les recommandations significatives et les pratiques appuyées par des données probantes issues des lignes directrices ARIA de 2016 et de 2019 sont mises en évidence dans le tableau ci-dessous, et également comparées avec celles du Rhinitis Practice Parameter de l’AAAAI de 2020.

Conclusions

Dans les nouvelles lignes directrices ARIA de 2019, les recommandations ont été modifiées selon différents types de données en situation réelle, lesquelles sont de plus en plus considérées comme un complément prometteur aux sources classiques de données telles que les études contrôlées à répartition aléatoire¹. La majorité des recommandations GRADE pour le traitement de la RA, de même que la classification du traitement de la RA ont été confirmées par l’analyse des données en situation réelle¹. En outre, bien que l’ensemble de l’algorithme ARIA et l’approche d’intensification/de réduction graduelle du traitement aient été confirmés, d’autres tests à l’aide de données en situation réelle sont requis¹ (figure 1). Cette ligne directrice fondée sur la méthode GRADE est la première à intégrer différents types de données en situation réelle¹.

Figure 1. Algorithme de traitement MACVIA tel qu’il est présenté dans la mise à jour de la classification ARIA de 2019.